Diagnos- och behandlingsfällor

Vi får ett växande antal patienter med B12-relaterade symtom som inte eller inte längre behandlas. Anledningarna kan vara att de har subnormala B12-nivåer eller att deras B12-nivåer inte har testats alls eftersom de inte är anemiska. Ibland har behandlingen avbrutits efter den initiala dosen av intramuskulära (i.m.) injektioner. Nedan hittar du fallgropar vid diagnos och behandling av B12-brist. De beskrivs i de nya riktlinjerna för NHG (Dutch College of General practitioners). Vi tycker att det är viktigt att lista och förklara eventuella diagnos- och behandlingsmissförstånd här.

1. B12-brist uppstår ofta utan anemi.
När det finns misstanke om symtomatisk B12-brist är det viktigt att mäta B12-serumbestämningen (utöver att utesluta andra sjukdomar, såsom sköldkörtelsjukdomar och borrelia), även om anemi inte har diagnostiserats.
Den fortfarande utbredda missuppfattningen att det måste finnas anemi för en diagnos av "riktig" B12-brist orsakar många onödiga feldiagnoser (Iqtidar, 2012), vilket ofta resulterar i mycket lidande (och utgifter). Ta en titt på våra preliminära forskningsresultat om sambandet mellan B12-brist och anemi (n=161 541): http://wp.me/P5dzwH-7i .

2. Att mäta vitamin B12-värden under eller efter behandling, i syfte att mäta effekten av behandlingen, är till ingen nytta. (Se även punkterna 3 och 4, not 2)
Tillskott (1000 mcg hydro(xo)kobalamin B12-injektioner, 2 gånger i veckan intramuskulärt eller djupt subkutant i fem veckor, eller en gång i veckan i tio veckor) görs i första hand när brist har diagnostiserats. När B12-värden mäts igen, efter injektionerna, bör de vara mycket höga. Detta kan inte ses som en anledning att stoppa injektionerna.
Detta gäller även för testning av MMA och homocystein. Om dessa värden har sjunkit till standardnivå är det bara en indikation på att behandlingen är effektiv och bör inte användas för att mäta behandlingseffekt ('värdena är bra, låt oss avbryta behandlingen'). Tillskott kan bara fasas ned mot en underhållsdos när symtomen i stort sett har försvunnit. Avveckling är en långsam process. Att avbryta behandlingen helt (eftersom B12, MMA eller homocysteinvärden är tillbaka till standard) utan att orsakerna har tagits bort är inte det korrekta sättet att behandla en patient. Symtomen kommer att återkomma (se punkt 3). En plötslig återgång till underhållsdosen är ofta ineffektiv, särskilt när patienten upplevde symtom långt innan diagnosen ställdes.
Läkning av vävnad tar lång tid (den exakta perioden varierar per patient). Symtomen kan fortsätta, även när biokemin har blivit normal igen. När det finns neurologiska symtom rekommenderar vi behandling med injektion två gånger i veckan under ett eller två år (källa: Farmacotherapeutisch Kompas en klinische ervaring B12 Institute).

3. Avbryt inte medicinsk behandling om orsakerna till B12-brist inte har avlägsnats.
Om injektionerna avbryts när orsaken till B12-brist inte har behandlats kommer symtomen att återkomma, vilket kommer att påverka patienten allvarligt.

4. Överdosering är omöjligt, även för barn.
B12-tillskott är inte giftigt. Inte ens (nederländska) hälsorådet (Gezondheidsraad) har utfärdat några övre gränser för sitt intag. T.ex.: CyanoKit, som används vid rökförgiftning, innebär att man administrerar livräddande injektioner av vitamin hydro(xo)kobalamin, vilket motsvarar 5 000 B12-injektioner åt gången. B12-nivåer kan stiga till nivåer på 15 000 till 75 000 pmol/L. Förutom rödfärgad urin (vid intravenös administrering), oskyldig missfärgning av huden och eventuell mjuk avföring har inga biverkningar rapporterats vid interventionsutvärderingen. B12-serumnivån efter injektion har ingen betydelse för mängden B12 som faktiskt når vävnaden, därför på behandlingens effektivitet.
Obs: B12-brist hos barn kan farligt påverka deras tillväxt och utveckling. Vid tveksamhet råder vi att inte tveka. Undermåliga B12-nivåer hos gravida kvinnor kan ha en negativ effekt på barnets utveckling.
Not 2: Förhöjda B12-labbvärden utan tillskott (över standardvärdena) är viktiga indikatorer på andra sjukdomar, såsom leversjukdomar och hematologiska tillstånd. Förhöjda nivåer (eller standardnivåer) med B12-tillskott ger ingen indikation på hur effektivt tillskottet är. Patientsymptom kommer alltid att ha prejudikat.

5. Återhämtning från B12-brist tar alltid lång tid.
Efter att inte ha haft någon behandling eller underbehandling på flera år önskar människor ofta ett snabbt tillfrisknande. Vissa kan märka en liten förbättring redan i början av behandlingen, för andra kan det ta lite tid. "Återställd" betyder inte alltid "botad". För vissa patienter kommer processen mot återhämtning och att bli symtomfri ta år. Återhämtning av neurologiska och neuropsykiatriska, nerv- och muskelvävnadsskador kommer att pågå ganska länge, särskilt vid långvarig brist. Fler injektioner kan vara till hjälp, särskilt när peple lider av neurologiska besvär och trötthet. Vi har märkt att klagomålet "jag kan bara inte hantera mycket ännu" dröjer kvar längst.

6. Tillfällig försämring av symtomen efter suppletion.
Ibland kan en oförklarlig försämring av symtomen ses efter att man fått flera tillskott, även så länge som veckor senare. Dessa symtom försvinner efter ett tag. Orsaken till detta har ännu inte undersökts tillräckligt. Det finns en sannolikhet att skadade celler bryts ner, vilket ger utrymme för återhämtning. Ett misstag som ibland görs är att avbryta behandlingen på grund av de förvärrade symtomen, men när B12 har diagnostiserats är det faktiskt fel väg att ta; i så fall är komplettering verkligen nödvändig.

7. Vitamin B12-brist kan orsaka allvarliga neurologiska och neuropsykiatriska symtom.
B12-brist kan generera lindriga till svåra (neuro)psykiatriska besvär. Detta faktum ignoreras ofta inom det medicinska området. Sådana besvär har beskrivits i litteraturen från 1900 och framåt och kan föregå onormala blodvärden. Vitamin B12 spelar en roll i ett brett spektrum av kroppsliga processer, vilket resulterar i symtom som smärtsamma muskler, höfter, fötter och händer men också funktionell brist på kroppsfunktioner. Lätt till svår depression, panikångest, bipolär sjukdom och psykoser kan också förekomma. Sådana psykiatriska symtom kan faktiskt ha fysiska orsaker. Läs gärna vår artikel om fördelen med en korrekt differentialdiagnos av B12 och folatbrist för patienter med depressioner, humörsvängningar och psykoser: http://wp.me/P5dzwH-24.

8. Ta inte B12-tabletter eller smälttabletter utan att ha testats för B12.
Vårt motto: ta inte B12 (smältande) tabletter utan att ha testats för B12. Vi får ett växande antal patienter som har tagit (smältande) tabletter för B12-relaterade symtom. När symtomen inte hade försvunnit, inte ens efter tre månader, eller hade kommit tillbaka efter en första återhämtning, konsulterade de en läkare för att få injektioner. Tester för B12 vid den tidpunkten visade värden som verkade förhöjda, vilket förhindrar korrekt diagnos. Sådana patienter kommer då inte att behandlas på grund av de till synes "utmärkta B12-värdena". Läs gärna vår artikel om B12 (smältande) tabletter, sprayer och användning av plåster, längst ner på sidan.
Obs: Det kan finnas behandling baserad på värden före tillskott. Alla värden som mäts efter tillskott kan inte användas för att bedöma hur effektiv behandlingen är. Blodet kommer att förbli att visa ökade B12-nivåer under lång tid.

9. Vitamin B12-brist har ett stort antal orsaker.
Vitamin B12-absorptionsprocessen är en av de mest intrikata kroppsliga processerna. som ett resultat av den molekylära strukturen hos B12 (folsyra absorberas lättare i tarmen). Mycket kan gå fel "på vägen". Antikroppar mot intrinsic factor och parietalceller är bara två av orsakerna till malabsorption. Att inte hitta dessa antikroppar bör inte ge upphov till slutsatsen att det inte finns någon B12-brist. 20 % av patienterna med perniciös anemi har definitivt inga antikroppar. Dessutom kan det finnas andra orsaker. Om detta ämne, se: https://www.ntvg.nl/artikelen/fysiologie-en-pathofysiologie-van-de-intrinsic-factor-secretie-en-de-cobalaminvitamine/volledig

10. Vitamin B12-brist hos barn och ungdomar.
Prevalensen av B12-brist är högst hos äldre: på vårdhem är andelen 25 % till 35 %. Men alltför ofta tenderar vi att glömma att B12-brist kan förekomma hos ungdomar och att förekomsten/prevalensen hos ungdomar är mycket högre än vad som allmänt antas: "Trettionio procent av försökspersonerna hade plasmakoncentrationer av vitamin B12 < 258 pmol/L, 17 % hade koncentrationer < 185 pmol/L och 9 % hade koncentrationer < 148 pmol/L, med liten skillnad mellan åldersgrupperna (Tucker, et al, 2000).

11. Vitamin B12 är inte beroendeframkallande.
B12 är inte beroendeframkallande, men patienter behöver återhämtning, därför fler injektioner, med tanke på den ofta långa historien med symtom. De är rädda att symtomen kommer tillbaka efter en första återhämtning.

12. Oralt tillskott har inte vår preferens.
B12-brist är en allvarlig sjukdom som, om den inte behandlas, kan leda till bestående neurologiska och kognitiva skador och funktionshinder. Obehandlad B12-brist kan till och med leda till döden. Varje år dör människor i onödan av B12- och folatbrist (CBS, 2016). Vi föredrar injektioner för patienter med distinkta tillstånd eftersom effekten av oralt tillskott inte har fastställts tillräckligt vetenskapligt och patienter löper risk för bestående skador till följd av denna allvarliga sjukdom.
Patienter som kommer till vår klinik visar ibland initialt tillfrisknande som ett resultat av oralt tillskott, men får ganska snart återfall och kanske inte ens återhämtar sig i slutändan. När det händer måste patienterna injiceras. Så antagandet att "patienten inte har B12-brist, eftersom oralt tillskott inte botar patienten" är felaktigt. Det som fungerar för vissa patienter kan vara ineffektivt för andra. Det finns ingen generellt effektiv behandling, delvis på grund av det stora antalet bakomliggande orsaker. Injektion förhindrar eventuella absorptionsproblem, vilket ger optimala resultat för patienterna.
Om det blir ett återfall på grund av underbehandling eller (felaktigt) avbrytande av behandlingen utan att ha tagit bort orsaken tar återhämtningen vanligtvis längre tid. Vänligen ta inte den risken, en människa är inte detsamma som "labbvärde".

13. Utfasning av behandlingen mot en underhålls (för) låg doseringsfrekvens.
I vår praktik märker vi att riktlinjerna från Dutch College of General Practitioners (NHG)[1] inte är tillräckligt effektiva för många patienter, och att symtomen uppträder igen efter att ha bytt till injektioner varannan eller var tredje månad. Vi upprepar: anpassad behandling är nödvändig. En patient behöver vara relativt fri från symtom (och detta kan ta mer än två år) för att i lugn och ro kunna börja fasa ut behandlingen. Om symtomen visar sig igen har doseringsfrekvensen varit för låg.
När uppenbara neurologiska symtom (t.ex. afasi, stickningar, ataxi, humörstörningar, depression, kognitiva problem) förekommer, rekommenderas att ge täta injektioner två gånger i veckan, vilket tydligt definieras i bipacksedeln för hydroxokobalamin. Överdosering är omöjligt; det är anledningen till att (nederländska) hälsorådet (Gezondheidsraad 2003) inte har satt en övre gräns för intaget av B12-tillskott.

14. B12-brist kan ha en ärftlig faktor.
Ibland lider hela familjer av B12-brist. Om så är fallet testar vi föräldern/föräldrarna först, innan vi testar (små)barnen.

15. B12-brist hos veganer och vegetarianer.
Vegetarianer och veganer löper mycket stor risk att utveckla B12-brist, eftersom B12 bara finns i animaliska produkter. Som ett resultat av underliggande (ärftliga) absorptionsstörningar kan oralt tillskott visa sig vara otillräckligt för att komplettera bristen. I dessa fall kan symtom som tyder på B12-brist uppstå och injektioner är nödvändiga. Syntetiskt cyanokobalamin som ofta finns i tabletter eller köttersättning räcker inte och är alltid mindre än B12-värdet i köttprodukter.
Tänk på att B12-värdena för patienter som har tagit B12-tillskott vanligtvis är falskt höga och inte indikerar en möjlig brist. Om en vegan eller vegetarian har utvecklat symtom trots B12-tillskott råder vi honom eller henne att uppsöka en läkare som känner till brist hos veganer och vegetarianer. Deras B12-värden ska inte användas för att bevisa behandlingens effektivitet.

16. B12-brist efter gastric bypass-operation.
Vi ser ett växande antal överviktspatienter som har opererats gastric bypass. Eftersom B12-symptom hos denna patientgrupp ofta inte känns igen och effekten av regelbundet oralt tillskott är otillräcklig (bland annat som ett resultat av förstörelsen av inre faktorproduktion), lider ett stort antal av dem av B12-brist. Eftersom deras serum B12 kan vara falskt högt som ett resultat av att de tar tabletter och dessutom för det mesta inte har anemi, övervägs vanligtvis inte B12-brist. Detta har betydande konsekvenser för dessa patienter som dröjer med att söka hjälp för sina besvär och riskerar att dessa besvär blir allvarligare eller till och med permanenta. Vissa patienter tolererar inte de stora tabletterna och upplever illamående, vilket hindrar dem från att ta vitamintillskott och mineraler. Risken gäller även personer som opererats i magen på grund av magcancer.
Sammanfattningsvis: mot bakgrund av symtomens irreversibilitet och eventuell invaliditet till följd av underbehandling är det viktigt att ge adekvat tillskott (intramuskulärt) när det finns uppenbara symtom. Vårt motto kvarstår: lyssna på patientens klagomål.
© 2014-2020 Clara Plattel, B12 Institute Nederland, Rotterdam

[1] NHG:s riktlinjer säger: två gånger i veckan i 5 veckor, eller en gång i veckan i 10 veckor, följt av en underhållsdos på en gång varannan månad.

• Metroplein 90, 3083 BB Rotterdam